El bruxismo
Consejos, Enlaces, Recursos

Nota: Esta traducción del inglés del documento original es un servicio público para el mundo hispánico. Agradezco mucho a Carolina Herrán, de Cuesta Blanca, Córdoba, Argentina, y al Prof. Carlos S. López González, de Málaga, España, que me enviaron sus correcciones

Este sitio proporciona consejos prácticos para los bruxadores (los que aprietan o rechinan sus dientes) y para los dentistas, médicos, y otros clínicos abocados al tratamiento del bruxismo.

Usted puede conocer más sobre el Dr. Moti Nissani (el escritor de estas líneas) visitando su sitio personal en  Internet o su currículum (ambos enlaces en ingles).

Nota: Las siguientes recomendaciones se basan en mis propias experiencias e interpretaciones de la extensa literatura sobre el bruxismo. Es necesario decir que, mis esfuerzos para retratar un cuadro exacto pueden haber fallado. Pude, por ejemplo, haber pasado por alto o malinterpretado cierta investigación crítica. El siguiente material debe ser leído críticamente y complementado con otras lecturas.

Edúquese. El primer paso para los médicos y bruxadores implica la educación. Aunque usted probablemente no se convierta en un experto, algo de conocimiento es importante. Puede comenzar con mi definición del bruxismo, leyendo sobre la incidencia del bruxismoy de los efectos del bruxismo crónico. Entre otras cosas, el bruxismo puede causar daño a los dientes, dolores de cabeza, y pérdida de la audición. Puede (o no) conducir al Síndrome Temporomandibular (STM); una condición que puede, según un experto, "devastar a su víctima " (Goldman, 1992, p. 191).

Otros enlaces útiles en Internet son la página del Dr. Boyd y la guía en Internet de los desórdenes del sueño.

Una manera conveniente de acercarse a la literatura profesional es Medline (PubMed), una base de datos a la que usted puede tener acceso sin pagar nada desde su casa o desde alguna biblioteca académica. Una vez que usted esté allí, necesita solamente localizar un término (tal como el bruxismo) para acceder a los resúmenes de los estudios sobre el tema. Igualmente, usted puede localizar el nombre de un especialista del bruxismo (ej., Glaros) y descubrir resúmenes de sus artículos médicos. En los escritos profesionales, los investigadores utilizan lenguaje técnico. Que si bien lo recomiendo, hace a la literatura científica inaccesible a la mayoría de la gente. Así pues, cuando usted comience a leer por encima los artículos en Medline o en una biblioteca dental, podrá también consultar un glosario de términos médicos y dentales, que encontrará disponible o en bibliotecas especializadas, o en versiones más simples en internet (cf. El Diccionario Médico en Línea).

Otra fuente interesante es la oficina de patentes de Los Estados Unidos, que proporciona los textos y las imágenes más completas de todas las patentes concedidas desde 1976. Pero tenga cuidado: ¡el criterio principal para conceder las patentes es la novedad, y no su eficacia!

Si usted desea consultar la literatura original, puede visitar la biblioteca dental o médica más cercana. Si es su primera visita a una biblioteca académica, el bibliotecario le mostrará cómo navegar en ese sistema. Usted puede entonces buscar las referencias que localizó en su búsqueda de Medline.

Los motores de búsqueda tales como Google o Duckduckgo están llegando a ser cada vez más importantes en la investigación clínica. Se dice que en Internet, frecuentemente hay muchos artículos que son poco creíbles. Pero esto no refleja bien la verdad. Los gobiernos, las instituciones de investigación, y los trabajadores de las universidades, ponen con frecuencia sus mejores materiales en línea. El truco aquí es saber separar el trigo de la cáscara, usando el sentido común y la intuición. Por ejemplo, tomando en cuenta la variedad de información disponible en Internet, fuentes gubernamentales (.gov) o universitarias (.edu) son más dignas de confianza que cualquier fuente privada (.com). Asimismo, una copia en internet de un artículo previamente avalado y publicado profesionalmente, debe ser tomada más seriamente que cualquier publicación en un sitio comercial.

Algunos consejos pueden facilitar su búsqueda en la red. Si usted está buscando un término complejo como apretón de los dientes en un motor de búsqueda como Google Advanced, escriba "apretón de los dientes" (entre comillas). Google entonces mostrará solamente las páginas donde las dos palabras se encuentran juntas. Para una búsqueda menos rigurosa, escriba +apretón +dientes (esto mostrará todas las páginas en las cuales ambas palabras aparecen, incluso si están separadas por otras palabras). También podrá restringir su búsqueda a sitios o dominios .edu o .gov escribiendo <edu> o <gov>.

Diagnóstico del Bruxismo. ¿Cómo se puede saber cuando se está frente a un paciente bruxador? ¿Cómo puede saber si usted mismo sufre de Bruxismo crónico? Aquí, me gustaría llamar su atención sobre algunos procedimientos no invasivos de detección temprana.

Desafortunadamente, como el bruxismo incluye síntomas e inconvenientes menores en su primera etapa, a menudo es ignorado tanto por pacientes como por profesionales. De todos modos, en cierto punto estos síntomas empiezan a afectar notable ente la calidad de vida del paciente. Y es típico que sea en ese punto donde el paciente empiece a buscar una cura. Este retraso es desafortunado; para entonces el hábito ya está inculcado y ha causado pérdidas irreversibles.

El diagnóstico del rechinado es bastante sencillo. Si usted rechina ruidosamente sus dientes, y vive en la misma casa con otras personas, el diagnóstico puede ser simple. Sus compañeros o familiares pueden hacérselo saber. Si no está seguro acerca de su cooperación, puede decirles cuán importante es para usted, y pedirles que vigilen la situación y le hagan sus comentarios. Explíqueles que es importante para su salud, que usted no se ofenderá y que realmente apreciará saber la verdad.

Si usted vive solo, o no puede confiar en que las personas con las que vive le proporcionen la información que usted necesita (si, por ejemplo, duermen muy profundamente, o son niños o son demasiado amables), hay una manera más fiable de detectar o refutar el rechinado y su duración. Para esto, use una grabadora de sonido (la más reciente que utilizo es una Ollympus Pearlcorder S724 con un micrófono ultrasensible ME7). Calcule la distancia desde su cabeza mientras duerme (1.2 mts. será suficiente, colocada a la misma altura que su cabeza), y revise la cinta cada mañana buscando cualquier sonido (¡esto también le dirá si ronca o habla por la noche!). Si usted rechina sus dientes la mayoría de las noches, por más de unos segundos por noche, entonces probablemente necesita hacer algo acerca de su padecimiento.

El diagnóstico del apretón de la mandíbula es difícil, lo que lleva a menudo a profesionales a diagnosticarlo equivocadamente (falso negativo), o a erradamente suponer que sus pacientes aprietan los dientes cuando de hecho no lo hacen (falso positivo). Para tener un diagnóstico correcto, entonces, es necesario tener extremo cuidado, preferentemente tomando en consideración tantos diagnósticos independientes como sea posible. Actualmente, aunque parezca increíble de creer, la mayoría de los dentistas proveerán de un servicio sofisticado de diagnosis solamente ante la insistencia del paciente. Si su dentista se rehúsa, ¡puede que sea hora de buscar un nuevo dentista!

El signo más seguro tanto del apretón de la mandíbula como del rechinado de los dientes, son dientes sensibles, desgastados, deteriorados, fracturados, flojos, o perdidos (McGuire y Nunn, 1996). Rechinar o apretar prolongadamente los dientes lleva a descomponer el esmalte, a veces, en bruxistas a largo plazo, reduciendo los dientes a muñones. En lugar de una cubierta de esmalte blanco, a menudo se ve la dentina de color amarillento y suave. Los dientes posteriores de algunos bruxistas crónicos a menudo pierden sus coronas y los contornos naturales, que en vez de lisos, se ven como si hubiesen sido trabajados con papel de lija. Cuando los dientes anteriores se ven afectados, las superficies de mordida se dañan. Además, la ausencia de esmalte hace que sea más fácil para las bacterias penetrar en las partes blandas de los dientes, produciendo caries. Con el tiempo, la enfermedad puede llevar a la necesidad de uso de puentes, coronas, endodoncias, implantes, prótesis parciales, e incluso nuevas dentaduras completas. Pero ninguno de estos síntomas proporciona un diagnóstico certero. Por un lado, estos síntomas pueden responder a otras razones y no al bruxismo. Y su desarrollo puede llevar tiempo. Por lo tanto, un paciente puede ser bruxista durante años antes de que él mismo, o su médico, se den cuenta del problema. Asimismo, estos síntomas a menudo están presentes en un paciente que no es bruxista pero sí solía bruxar en el pasado (ver Baba et al., 2004).

Otros signos que pueden o no estar presentes (par ver imágenes y explicaciones más completas, haga click aquí) son dolores de mandíbulas, fatiga de los músculos faciales, dolores de cabeza, de cuello, de oído, pérdida de la audición, zumbido en los oídos, cambios en la apariencia (dientes dañados, mentón retraído, hipertrofia de músculos faciales), inflamación y bloqueo de algunas glándulas salivales, hinchazón periódica, dolor, inflamación y sequedad anormal en la boca.

El bruxismo crónico es una de las principales causas del síndrome de la articulación temporomandibular ATM (o TMJ por sus siglas en inglés) (o quizá la causa principal, vea Johansson et al., 2006), una condición que implica el daño de las articulaciones temporomandibulares (ATM) y, a veces, dolores de mandíbula y músculos, ‘clicks’ o sonidos al abrir la mandíbula o masticar, y dificultades para abrir completamente la boca. Un paciente puede, por ejemplo, despertar sin poder abrir la boca, o su mandíbula puede de repente bloquearse o dislocarse durante el masticado.

Otros posibles signos de bruxismo incluyen altos niveles de mercurio en sangre (en pacientes con amalgamas con contenido de mercurio) y mal oclusión dental (mala mordida) (haga click aquí para más detalles).

Pacientes que aprieten sus dientes y necesiten una confirmación adicional, quizá quieran acudir a una herramienta más de diagnóstico. Aquí hay varias opciones. Un método eficaz y con mínimos efectos secundarios provisto por BruxChecker, es una placa de poli cloruro de vinilo transparente, fina, relativamente no invasiva, pintada de rojo, que probablemente pueda ser encargada por un dentista. El apretón de los dientes deja marcas claras en esta placa delgada, sirviendo así a la confirmación del diagnóstico del bruxismo.

El BrassChecker puede ser usado  para diagnosticar el apretón de dientes. 

Yo sugiero mantenerse alejado de dispositivos de diagnostico costosos. Aquí hay un ejemplo de estos artefactos cuestionables en acción.

Un estudio reciente evaluó la eficacia "en la detección de episodios de bruxismo del sueño (BS), con la combinación de electromiografías de superficie y señales de frecuencia cardíaca (FC) grabadas por un dispositivo portátil compacto (Bruxoff®). Episodios de BS son precedidos por un cambio repentino de la FC. Por lo tanto, la detección de la FC aumenta la precisión de la detección automática del BS". De modo predecible, los autores encontraron que el "dispositivo Bruxoff mostró una buena reproducibilidad de las mediciones de los episodios de bruxismo del sueño con el tiempo".  Y ellos correctamente nos recuerdan que "estos hallazgos son importantes a la luz de la necesidad de contar con dispositivos portátiles simples y fiables para el diagnóstico de BS tanto en el entorno clínico como en investigación".

Una herramienta disponible para el diagnostico tanto de quienes rechinan como de quienes aprietan los dientes, incluye el uso de cera de abejas o un material similar. Usted puede solicitar una impresión de su dentadura a su dentista y después conseguir que un laboratorio dental elabore algo como el siguiente aparato:

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Cómo diagnosticar el rechinado: Parte 1. Un aparato dental equipado con barras posteriores (22) a las que puede unirse una cápsula llena de cera de abejas. Consiste en un rizo (26) en una barra posterior para evitar el deslizamiento de la cápsula, bisagras (30) para fijar el aparato a los dientes, y la conexión anterior (34) de ambos dos lados para impedir la movilidad o la deglución del aparato.

 

 

 

 

A este dispositivo usted le añade dos cápsulas de plástico, en ambos lados, llenas con una delgada capa de cera de abejas:

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Cómo diagnosticar el rechinado: Parte 2. Una bolsa de plástico (10), con dos pequeñas mangas a cada lado (18), llena de cera de abeja (14), es añadida al dispositivo de arriba. El paciente duerme con el aparato y las bolsas. Malformaciones en la cera ayudan a determinar la presencia, el grado, el tipo y la severidad del bruxismo.

El resto es sencillo. Primero necesitará usar el aparato cada noche durante un par de semanas, hasta acostumbrarse a él. Este período de transición es necesario porque durante las primeras noches, cualquier aparato va a tender a inhibir el bruxismo. El aparato es bastante confortable y no parece estar vinculado a ningún efecto secundario (para evitar la posibilidad potencial de desarrollar una mordida abierta como resultado del uso de este dispositivo, asegúrese de que la capa de cera sea gruesa solamente lo necesario como para mostrar los signos de bruxismo).

Después de este período de transición, si la cera muestra signos obvios de modificación cuando usted se levanta, quizá deba concluir que usted es, de hecho, un bruxador. 

Consulte a un especialista del bruxismo. Otro aspecto importante a considerar, implica la comprensión de que la mayoría de los dentistas, médicos, y otros profesionales clínicos no son expertos en bruxismo. Por otra parte, la propia medicina capitalista -donde el dinero es rey y la educación de los profesionales de la salud deja mucho que desear- sugiere que el mejor camino hacia una mejor salud es la autoeducación. De hecho, si usted lee y asimilar toda esta página (incluyendo los diversos enlaces que proporciona), ¡entonces seguramente sabrá más sobre el bruxismo que su dentista! Usted deberá encontrar un especialista en bruxismo. Mejor aún, por el momento su mejor (y quizá única) opción sea educarse si mismo y gestionar su propio programa de tratamiento (con o sin la ayuda de un médico).

No sabemos mucho sobre el tema. A medida que usted lea al respecto, tarde o temprano se va a dar cuenta cuán poco se sabe sobre el bruxismo. En detalle, hay 1001 especulaciones sobre las causas del bruxismo, pero ni una sola prueba. Todas las curaciones sugeridas dependen por lo tanto de pruebas y errores, pero no de la comprensión profunda de la condición del bruxismo en sí misma. Esta es otra manera de separar el trigo de la cáscara: cuando un dentista o un profesional actúa como si estuviese completamente seguro acerca de que determinado tratamiento funcionará para usted, estará obrando de modo irresponsable, y usted deberá alejarse de él.

Síndrome de la ATM. Usted debe comprender que un experto de STM (Síndrome Temporomandibular) no es necesariamente un experto del bruxismo, y viceversa. Las dos condiciones están relacionadas, pero muy lejos de ser idénticas. El bruxismo a largo plazo puede, o no, conducir a STM, mientras que STM pueden o no ser causados por el bruxismo. Desafortunadamente, incluso los clínicos no pueden a menudo hacer esta distinción.

Opciones de tratamientos a evitar.

No recomiendo los siguientes abordajes (las evidencias y referencias que me llevaron a esta apreciación están disponibles en este enlace)

No recomendado: Férula (en todas sus infinitas variedades: blanda, dura, maxilar, mandibular, parcial, Aqualizer, etc. (véase, por ejemplo, Wright, 1999). Como sugiere la literatura que acompaña, por un par de semanas la férula (y la mayoría de los otros dispositivos intraorales) puede ser un verdadero éxito en el control del bruxismo, pero esto es un efecto temporal que puede confundir a pacientes y dentistas por igual sobre la inutilidad virtual de la férula en el largo plazo (véase también Harada et al., 2006). Mientras que la férula puede proporcionar algún tipo de protección para los dientes, no se detiene el bruxismo ni sus potenciales graves consecuencias como la pérdida de la audición y el síndrome de ATM. Por otra parte, la propia férula puede causar problemas de salud (eg, "complicaciones por el uso a largo plazo de las férulas, sin embargo, pueden ser graves e irreversibles "- Widmalm, 1999). Tarde o temprano, esta industria de $1 mil millón (sólo en EE.UU.) dará paso a mejores modalidades de tratamiento: "Los dispositivos ortopédicos no han demostrado (...) su utilidad a medio y largo plazo en la reducción de la actividad de los músculos masticadores durante el sueño” (de la Hoz-Aizpurua et al., 2011).

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Cuatro vistas de la férula común de acrílico

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·         No recomendado: psicoterapia, hipnosis, práctica masiva negativa, drogas.

·         No recomendado: cirugía de ningún tipo (como tratamiento del bruxismo). Esta es una “terapia” altamente rentable y sin una pizca de evidencia a su favor.

Nota: la psicoterapia y la hipnosis pueden ayudar a reducir la tensión, y a aliviar así el bruxismo. Pero, a pesar de esporádicas pruebas a su favor, hay poca evidencia que constate que puedan, por sí mismos, tratar o prevenir el bruxismo.

¿Qué haremos, entonces, con un paciente bruxador?

Hay que destacar en primer lugar que no existe aún una curación milagrosa para el bruxismo. Un paciente puede necesitar varios intentos, secuencial o simultáneamente, antes de ganar el control de este hábito destructivo. En todo caso, los siguientes tratamientos me parecen dignos de consideración.

Espere y vea. En algunos casos afortunados, la condición puede desaparecer espontáneamente. En otros, el rechinar y apretar los dientes puede ocurrir tan esporádicamente que no justifique una acción al respecto.

Particularmente los niños pequeños requieren a menudo procedimientos terapéuticos diferentes a los de los adultos. En primer lugar, el daño a sus dientes será solo transitorio, dado que solamente se ven afectados sus dientes primarios, y no los permanentes. Por otra parte, el bruxismo en niños se resuelve en general espontáneamente. Por ejemplo, en un estudio, de 126 niños de 6 y 9 años que fueron diagnosticados con bruxismo, cinco años más delante, sobre el reexamen, solamente 17 niños conservaron el hábito. Así, el bruxismo juvenil es probablemente una condición “que no progresa al bruxismo del adulto y que parece no tener relación a los síntomas de ATM” (Kieser y Groeneveld, 1998). Otro estudio sugiere que la “observación y la tranquilidad, en lugar de la intervención, están garantizados en la mayoría de los casos” (Thompson, Blount, y Krumholtz 1994) Sin embargo, y con más razón en niños, cuando el daño es severo (como en este caso reciente descrito por el Dr. Bubon), o cuando persiste el hábito, el tratamiento es obligatorio.

Recomendación: Si ocurre el bruxismo solamente de manera esporádica e intermitente, especialmente en niños, el esperar puede proporcionar la mejor estrategia. Si la condición no desaparece espontáneamente en algunos meses, o si se repite con frecuencia, o sí es acompañada por efectos secundarios (como pérdida de oído o dolores de cabeza), entonces la acción es necesaria.

Tensión. En algunos casos, la tensión emocional puede accionar o aumentar el bruxismo. La tensión negativa es mala para su salud de cualquier manera, sin importar sus efectos sobre el bruxismo. Usted puede por lo tanto intentar reducir sus niveles de tensión (con prácticas como yoga, hipnosis, o cambiando su estilo de vida).

Recomendación: La reducción de la tensión es más fácil de decir que de hacer. Además, incluso si tiene éxito, es poco probable que logre así prevenir el bruxismo. Así pues, aunque valiosa en sí misma, la reducción de la tensión en la mayoría de los casos debe ser complementada con otras modalidades de tratamiento.

Contrarrestar el Trauma. En algunos casos, el bruxismo puede comenzar poco después de procedimientos dentales tales como rellenos, coronas, o puentes; después de lesiones en la boca; o después de una operación prolongada en o a través de la boca. Con seguridad, el bruxismo puede ser causado por la tensión psicológica del tratamiento o de la lesión (y no por lesión en sí misma). Y si bien es importante encontrar una conexión causal, deben tomarse acciones correctivas enseguida, antes de que el nuevo hábito del bruxismo llegue a estar instalado en nosotros. Por ejemplo, una corona nueva demasiado alta puede limarse un poco para reducir cualquier interferencia posible.

Recomendación: En esos casos infrecuentes donde el bruxismo parece seguir inmediatamente a una manipulación dental, cirugía de la boca, o lesión, la corrección puede tener éxito. En este caso, el procedimiento correctivo se debe emprender cuanto antes, para prevenir la instalación del hábito del bruxismo.

Bruxismo como un efecto secundario del consumo de drogas, medicamentos, rellenos u otras manipulaciones dentales. En algunos casos el bruxismo se puede originar por el consumo de drogas. El fumar (Madrid et al., 1998) y el beber alcohol (Hartmann, 1994) pueden causar, o por lo menos empeorar la condición. Los antidepresivos y las medicaciones anti psicóticas pueden accionar el bruxismo en los no bruxadores (Brown y Hong, 1999; Gerber y Lynd, 1998). Por ejemplo, después de algunos días de iniciar la terapia con venlafaxina para la depresión, un hombre con un desorden bipolar desarrolló el bruxismo. En otro estudio (Ellison y Stanziani, 1993), la fluoxetina de los antidepresivos (= prozac) o la sertralina, accionó el bruxismo del sueño en cuatro pacientes no bruxadores.

Recomendación: Los clínicos deben informarse en sus exámenes de rutina sobre el consumo de alcohol, tabaco y antidepresivos de sus pacientes. La reducción del consumo de alcohol o tabaco puede ayudar a mejorar el bruxismo. Si el bruxismo surge poco después de comenzada una “terapia” con antidepresivos, los pacientes deben consultar con los médicos para reducir la dosis o cambiar la medicación. Si ello no es posible, pueden considerar el uso de alguna droga que atenúe este efecto del antidepresivo en el bruxismo. Así, el efecto del venlafaxina se puede contrarrestar con gabapentina; mientras que los efectos de la fluoxetina y de la sertralina se pueden neutralizar con buspirona.

Feedback Del Sueño: Alarmas Humanas. Un experimento a largo plazo (Watson, 1993) involucró a un hombre de 28 años con una historia de seis meses de bruxismo y a una mujer de 24 con una historia de tres meses de bruxismo. El tratamiento se aplicaba solamente las dos primeras horas del sueño y consistía en la siguiente secuencia: 1. Prueba Inicial: durante las primeras noches los esposos de los bruxadores debían registrar sonidos de rechinado.2. Despertar: Durante las siguientes noches, despertaron a sus esposos cuando los ruidos de los dientes fueron oídos. 3. Prueba Inicial. 4. Despertar. 5. Prueba Inicial. 6. Despertado y corrección (un período de vigilia forzada, realizando actividades sin sentido, por ejemplo, la obligación de lavarse la cara por diez minutos antes de poder volver a dormir). 7. Prueba Inicial. 8. Observaciones tomadas a intervalos hasta 18 meses después del tratamiento. En ambos individuos, el rechinado de los dientes había cesado casi en su totalidad.

En un estudio similar (Blount, Drabman, Wilson, y Stewart, 1982), fue aplicado hielo a las mejillas de dos rechinadores despiertos con profundo retraso mental cuando estaban haciendo ruido con los dientes, dando lugar a reducciones significativas a largo plazo en la incidencia del bruxismo.

Junto con la terapia del magnesio discutida anteriormente, este enfoque conductual poco utilizado merece estudios adicionales. Sin embargo, incluso aunque se demuestre la efectividad de estos tratamientos en estudios de gran escala, sufre de evidentes deficiencias. Es inaplicable a los pacientes que aprietan sus maxilares y no hacen ningún ruido. Por otra parte, los cuatro individuos en estos dos estudios pudieron haber aprendido simplemente a rechinar sin hacer ruido, apretar en lugar de rechinar, o  rechinar solo en los períodos en que el feedback no estaba funcionando. Además, este tratamiento depende de la presencia de un individuo próximo, y de la buena voluntad de ese individuo para perder horas de sueño y proporcionar el feedback necesario durante muchos meses.

Recomendación: Si usted es un rechinador (y no un apretador silencioso), si usted no duerme solo, y si su compañero de la noche está dispuesto y es capaz de proporcionar el feedback necesario, usted puede intentar este procedimiento por un rato. Si funciona, entonces su problema estará solucionado sin dolor. Si no, esté listo para intentar algo más.

Enfoques de Biofeedback Mecánicos.

Estas variantes de biofeedback se basan en la creencia de que el hábito del bruxismo puede desarrollarse en primer lugar sólo porque no está acompañado por sensaciones inmediatas de dolor. De hecho, en lo que a apretar y rechinar los dientes respecta, la naturaleza falla en proporcionar el dolor o la señal de conciencia que habitualmente bloquea o minimiza los comportamientos autodestructivos.

Dichos tratamientos a menudo funcionan exitosamente para otros desórdenes del sueño. Por ejemplo, la enuresis primaria idiopática (incontinencia nocturna) puede ser curada con alarmas sonoras que se activan en el momento en que la orina se libera (Broughton, 1994, p. 395; cf. U.S. Pat. No. 1,772,232). Esto alerta a quien duerme en el momento mismo en que está orinándose, y evita que el descubrimiento sea una vez que el paciente se despierta, horas después, como sucedería si no se usase un sistema de alarma. El cerebro durmiendo, aparentemente, es capaz de responder a señales y modificar patrones de comportamiento arraigados.

A.     Alarmas de Sonido

En el tratamiento del bruxismo, el feedback del sueño puede involucrar alarmas activadas por electromiogramas (EMG) (Cassisi, McGlynn, and Belles, 1987; U.S. Pat. No. 4,934,378). Como hemos visto, el bruxismo requiere la tensión de ciertos músculos faciales. Esta tensión implica un aumento en la actividad eléctrica del músculo, que puede ser grabado por un electromiógrafo. Los electrodos de este instrumento se colocan en el área facial donde se encuentran estos músculos. Cuando la tensión supera un determinado nivel, la alarma se dispara. Los altavoces pueden estar activos, o, para prevenir despertar a otras personas, conectados a auriculares que el paciente usará mientras duerme.

La mayoría de los clínicos recomiendan la corrección inmediatamente después de que la alarma suene. El paciente debe despertarse totalmente después de cada episodio de bruxismo y mantenerse despierto durante algunos minutos, llevando a cabo tareas sin sentido, inofensivas, como lavarse las manos o tomando nota de la hora en un registro del bruxismo (Cassisi, McGlynn, and Belles, 1987). En cualquier caso, la alarma puede apagarse manualmente por el bruxador despierto o automáticamente cuando el músculo facial del paciente dormido se relaje.

Este procedimiento es razonable y prácticamente no intrusivo; no hay necesidad de insertar nada dentro de la boca, sino tan solo colocar electrodos externos, en la cara. Por otra parte, este tratamiento puede fallar en la corrección de cualquier comportamiento bruxista con tensión muscular que no supere la intensidad o duración predeterminada. Otro problema obvio es que la tensión muscular puede ocurrir en ausencia de bruxismo: “otros tipos numerosos de movimientos faciales que no están vinculados al bruxismo (…) pueden fácilmente confundirse con bruxismo si solamente se usa el criterio del EMG para el cálculo” (Miguel et al., 1992). Entonces el paciente puede a veces no recibir la señal sonora cuando lo necesita, mientras otras veces puede ser sacudido fuera de un sueño profundo por nada.

Para evitar este problema, numerosas patentes de Estados Unidos confían en un sistema de alarma, pero toman más fehacientemente la actividad bruxista en si misma (en vez de la actividad muscular) como punto de partida (U.S. Pat. Nos. 4,220,142; 4,976,618; 4,979,516; 4,989,616; 4,995,404; 5,078,153; 5,190,051; 5,586,562). La presión adicional puede ser registrada, por ejemplo, con la inserción segura de un calibrador de tensión entre los dientes. Cuando la presión supera un nivel predeterminado, se activa la alarma.

Una típica configuración de alarma de sonido para el tratamiento del bruxismo (Fuente: Patente de EE.UU. #5,078,153, 7 de enero, 1992)

 

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El tratamiento con alarmas sonoras comparte algunos de los inconvenientes de las alarmas activadas por EMG. También se sufre de averías de la máquina, y con frecuencia son antiestéticas, invasivas, intimidantes, y caras; por lo tanto no se prestan fácilmente al uso generalizado, y especialmente tampoco a su uso a largo plazo. Además, son sólo parcialmente eficaces. En la evaluación de estudios con alarmas activadas por EMG, Pierce y Gale (1988) encontraron que el bruxismo sólo disminuyó en un 50% durante dos semanas de terapia de biofeedback, pero que, tras la interrupción del tratamiento, la condición volvió a sus niveles iniciales. Piccione et al. (1982), por citar otro ejemplo, encontró que "biofeedback no parece ser eficaz para reducir el bruxismo nocturno", probablemente porque, con el tiempo, "los pacientes aprendieron a ignorar la señal y continuar con el sueño".

B.      Alarmas Vibratorias

En un estudio típico, (Gu et. al., 2013) “un medidor de tensión de resistencia eléctrica se ha incrustado en la posición canina de una férula maxilar con el fin de monitorear apretones o rechinadas anormales de los dientes durante el sueño. Los detalles relevantes de eventos de bruxismo, incluyendo el valor de la fuerza relativa, y el momento y la duración de su desarrollo, se registraron y analizaron por el dispositivo receptor y por el programa de seguimiento, respectivamente. Mientras tanto, con el propósito de relajar el sistema nervioso y muscular, un dispositivo que luce como un reloj vibra alrededor de la muñeca del paciente para alertarlo de rechinado a apretón de los dientes si el valor de la fuerza o la duración de la mordida supera el límite preestablecido. Los episodios fueron observados durante sueños de ocho horas de duración”.

En este estudio, después de 6 semanas de terapia, el promedio de incidentes de bruxismo disminuyó radicalmente de 10 a 3 veces durante cualquiera de las noches, y el promedio de duración de eventos de bruxismo se redujo de 21 a 10 segundos.

Los autores concluyen: “El aparato inalámbrico de biofeedback basado en la presión es capaz de monitorear rechinado y apretón de los dientes del bruxismo. El resultado sugiere que esta terapia de biofeedback puede ser efectiva, novedosa, y conveniente para el tratamiento del bruxismo”.

Recomendación: abundan muchos aparatos similares. Estos dispositivos mecánicos de biofeedback, en el mejor de los casos, consiguen reducciones a largo plazo de los incidentes y de la duración de episodios de bruxismo, pero no los previenen. Así que, en el mejor de los casos, enlentecen los efectos perjudiciales del bruxismo pero no los detienen. Por el otro lado, dichos tratamientos están asociados a pocos efectos secundarios. Si todo lo que usted quiere es la reducción (y no el cese total) de los episodios, entonces quizá usted quiera probar alguna de estas modalidades de biofeedback.

 

Sentido del GustoUn biofeedback basado en el sentido del gusto como modalidad para la Prevención del Bruxismo. Un líquido suficientemente desagradable, seguro (ej., agua del mar), se inserta y se sella dentro de pequeñas cápsulas de plástico. Dos cápsulas se asocian a un dispositivo dental diseñado especialmente para colocarse confortablemente y de modo seguro entre el maxilar superior y el inferior. Una vez que se comience el bruxismo, ya sea durante el sueño o en otro momento, las cápsulas se rompen y el líquido sale dentro de la boca. Esto llama la atención consciente del bruxador y  previene cualquier tentativa de rechinar o apretar los dientes. Después de despertarse, los bruxadores sustituyen la o las cápsula(s), y quienes dormían retoma el sueño, y quien estaban despiertos continúan sus actividades normalmente.

Este abordaje se describe en mayor detalle en este artículo. En su lado positivo, implica el uso de un dispositivo dental confortable similar al retentor de un niño; por lo tanto, no está asociado probablemente a ningún efecto secundario negativo. Se basa en la comprobada eficacia del condicionamiento aversivo gustativo (haga click aquí para más información acerca de teorías enfocadas en el gusto), y en la investigación documentada que asegura que el cerebro durmiendo es capaz de aprender. Es menos costosa e incómoda que las alarmas de sonido, y, a diferencia de ellas, impide la habituación (que el paciente no se despierte con la ruptura de la cápsula). Con su uso, el comportamiento bruxista se elimina (no solo se reduce). Por otra parte, como hemos visto, este dispositivo (junto con las cápsulas de cera) puede ser usado en el diagnóstico del bruxismo y para evaluar la efectividad de todas las demás modalidades de tratamiento. En su lado negativo, las primeras semanas el uso de este dispositivo puede ser molesto. Además, como en el caso de todo el resto de terapias de tratamiento del bruxismo, todavía deben desarrollarse experimentos a gran escala, doble-ciego, que confirmen su efectividad.

Dos usuarios han escrito:

He probado casi todo a lo largo de los años, y mi condición aún seguía empeorando. Prótesis dentales, audífonos y desórdenes de la ATM me esperaban a la vuelta de la esquina. El tratamiento basado en el gusto funcionó de mil maravillas para min. Salvó a mis dientes cada vez más limados. Detuvo totalmente mis dolores de oído, la pérdida de la audición, los terribles dolores de cabeza y el sonido de mis mandíbulas. Todavía uso el dispositivo cada noche, así que para mí significa un tratamiento efectivo, y no una cura. Su uso es mucho más confortable que la férula, y no está asociado a ningún efecto secundario. Ahora cada dos semanas una bolsa se rompe, pero eso está bien, ¡considerando todas las demás alternativas! Medio dormido, las saco, las cambio por un repuesto que siempre tengo en mi mesa de luz, y vuelvo a dormir.

Por más de quince años he sufrido de bruxismo y he transitado de promesa en promesa con poco éxito. El cuerpo es una cosa tan maravillosa, ¡yo no podía creer que era capaz de cometer un sabotaje nocturno a ese nivel! Decidí hacer el dispositivo dental y las bolsas yo mismo, ¡y el método basado en el gusto ha sido el único tratamiento que funcionó! Este tratamiento cambió mi vida. 

No obstante, este método requiere disciplina, motivación y fuerza de voluntad. Además, como este dispositivo no está disponible comercialmente (el tiempo promedio de retraso entre una invención y la adopción de un tratamiento médico efectivo es 12 años. Haga click aquí para leer acerca de este aspecto lamentable de la ciencia y la medicina), los usuarios deberán tener habilidades técnicas excepcionales. Aquí hay un informe de alguien que intentó por su cuenta un tratamiento del bruxismo basado en el gusto:

Si bien este dispositivo demostró ser muy eficaz inicialmente, una serie de problemas impidió el tratamiento del trastorno en el largo plazo. En primer lugar, con el tiempo empecé a quitar el dispositivo de forma inconsciente durante la noche, a pesar de que estaba bien ajustado. En segundo lugar, he desarrollado una tolerancia increíble para las soluciones de aversión, por lo que incluso los brebajes más picantes de chile fallarían para despertarme después del estallido de la (s) bolsa (s). En tercer lugar, tenía dudas de salud acerca de la seguridad de las bolsas.

Parecería, pues, que en este momento, no hay apoyo disponible (de su dentista o cualquier otra persona) y por lo tanto, que la gran mayoría de los que prueban este tratamiento por su cuenta están condenados al fracaso.

Recomendación: dada la indisponibilidad comercial de dispositivos basados en el gusto, y a pesar de su genial promesa, empáticamente no recomiendo su uso por ahora. De todos modos, si usted decide ignorar mis recomendaciones (puede que usted tenga éxito si es un científico natural entrenado, o si alguna vez perdió su oportunidad y no pudo convertirse en uno), haga click aquí para consejos técnicos.

Suplementos alimenticios. El papel vital del magnesio en la función del nervio y del músculo, condujo por lo menos a dos investigadores a la sospecha de que el bruxismo puede ser atribuible a una consumición escasa, o a la utilización ineficaz, de este metal. La dieta magnesio deficiente se dice que puede causar el bruxismo en cerdos dormidos o despiertos (cf. Lehvila, p. 219, columna 1, párrafo ultimo). En seres humanos, el tratamiento sugerido implica suplementos de magnesio. Según Ploceniak (1990), por ejemplo, la administración prolongada de magnesio proporciona casi siempre una curación para el bruxismo. Esto confirma el informe anterior de Lehvila (1974), que mostró reducciones notables (y a veces incluso la desaparición) en las frecuencias y las duraciones de episodios de apretón de los dientes en seis pacientes que tomaron, una vez al día, una tableta de vitaminas clasificadas y minerales (qué incluyen 25 mg {en niños} o 100 mg {en adultos} de magnesio), por lo menos durante cinco semanas. Cuando el consumo de los suplementos paró, los síntomas volvieron.

Anteriormente, una lógica similar ha conducido a Cheraskin y a Ringsdorf (1970) a estudiar los efectos de suplementos alimenticios en rechinadores o apretadores de dientes. De éstos, 16 tomaron calcio, vitamina A, vitamina C, vitamina B5 (ácido pantoténico), yodo, y vitamina E. Cuando los examinaron un año más tarde, señalaron que el bruxismo había desaparecido. En contraste, los 15 bruxadores que tomaron solamente vitaminas A, C, E y yodo no mostraron ninguna mejora. Parecería razonable concluir que los agentes activos eran calcio y ácido pantoténico (vitamina B5).

Claramente se necesitan más investigaciones en esta área. Pero lo cierto es que estos suplementos son comparativamente seguros y libres de efectos secundarios. En términos de conveniencia, cuando se la compara con otras modalidades de tratamiento tales como biofeedback, la terapia alimenticia es más fácil. Es tan comparativamente fácil, de hecho, que quizás vale la pena empezar cualquier programa de terapia con este acercamiento.

Recomendación: Intente tomar: magnesio (aproximadamente 100 mg), calcio (150 mg), y ácido pantoténico (50 mg), combinado con por lo menos las siguientes vitaminas: A (1.000 IU), C (300 mg), E (60 mg), y yodo (0,1 mg). Si se detiene el bruxismo, mantenga este tratamiento.

Si no se observa ninguna mejora después de 6 semanas, intente algo más.

Notas:

1.      En estos estudios, los bruxadores toman un número de vitaminas y de minerales reducido, así que no es todavía posible establecer claramente el agente alimenticio eficaz. Por otra parte, estos suplementos funcionan a menudo sinérgica o cooperativamente, así que algunos minerales y vitaminas necesitan ser tomados para corregir una deficiencia. Por ende, hasta que sepamos más sobre el tema, todos los suplementos de arriba deben ser tomados, no solo magnesio o calcio.

2.      La evidencia disponible nos dice poco sobre dosificaciones óptimas, es posible que se puedan alterar algo las cantidades suministradas.

3.      Los niños deben tomar proporcionalmente menos. Por ejemplo, un niño de ocho años pesando menos de 32 kg debe tomar, más o menos, la mitad de la dosificación recomendada.

4.      El magnesio se debe evitar en casos de debilitación renal (del riñón) y de deshidratación aguda. No debe ser tomado si causa diarrea, u otras reacciones adversas, o si interfiere con otras medicinas. Intente evitar tomar más de 100 mg de magnesio al día, pues tomando demasiado, o si el tratamiento es prolongado, puede causar fatiga y problemas respiratorios. Tomar demasiado magnesio puede incluso causar hipermagnesemia, conduciendo ello a náuseas, vómitos, letargo, y obstrucción de la vejiga. Como en el caso de la mayoría de las drogas, la dosificación se debe determinar por el peso. En mi opinión, 1,5 mg de magnesio al día por kg de peso corporal es todo lo que debe ser tomado (así que una persona que pesa 65 kg tiene necesidad de tomar 100 mg del magnesio).

5.      Los experimentos a gran escala sobre la eficacia de los suplementos nutricionales con los que contamos son atrasados.

Prevención Del Vacío. El Dr. Long (1998) cree que "para apretar la quijada durante mucho tiempo, un vacío intraoral se debe formar y mantener." Para prevenir la formación de tal vacío, se construye el dispositivo simple, de alambre de acero inoxidable, mostrado abajo. Este dispositivo se cubre con dos pajitas  de plástico, que se sostienen en su lugar con dos arandelas de goma dirigidas a prevenir la creación del vacío.

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En vista de su simplicidad, bajo costo, y pocos efectos secundarios probables, sería interesante contar con mejoras técnicas y más evidencia experimental y clínica al respecto.

El instrumento puede flotar a menudo en la boca del paciente durmiendo, o aún expelerse. La evidencia que un vacío es requerido para el apretón maxilar sostenido es incompleta. Su uso puede prevenir el apretón prolongado, pero no sirve para prevenir el apretón de corta duración, ni para evitar el rechinado. Así, puede conducir simplemente a un cambio en el modelo del bruxismo, con más cantidad de apretones más cortos, de modo que la cantidad total de bruxismo siga siendo igual. El efecto total puede ser equivalente a la respiración a través de la boca, que no es tan sana o cómoda como la respiración por la nariz. De hecho, es difícil ver cómo el mismo efecto no se puede alcanzar mediante la simple acción de tapar su nariz antes de ir a dormir. El dispositivo no puede servir como curación; debe ser usado solo para mitigar el apretón de los maxilares. Fuera de informes subjetivos de pacientes, sería difícil saber si este tratamiento resulta eficaz.

Recomendación: Si la idea no le incomoda, usted puede tapar sus orificios nasales por algunas noches, y así prevenir el vacío. Como alternativa, construya su dispositivo usted mismo o pídale a su dentista que lo construya para usted. Inténtelo por algunos días. Si funciona bien para usted (poco probable, pero uno nunca sabe), usted lo tendrá en su casa gratis.

El NTI: El Dispositivo que suspende el apretón maxilar. El inventor de este dispositivo, el Dr. Jim Boyd, lo describe como "patentado y prefabricado, fácilmente adaptable y compacto, que suprime la intensidad del apretón en todos los movimientos excursivos y protrusivos". Se dice que el dispositivo es efectivo para reducir con eficacia el comportamiento de apretón de los maxilares. Para saber más  sobre este dispositivo, visite la página personal del Dr. Jim Boyd.

http://www.is.wayne.edu/MNISSANI/BRUXNET/NTI.gif

Según el Dr. Boyd, el dispositivo puede causar una molesta mordida abierta (la fig. 1 de este enlace muestra una mordida abierta severa). También, como en el caso del resto de los tratamientos del bruxismo, es necesario todavía un estudio sistemático, en grande, doble ciego. Aquí el testimonio independiente de dos bruxadores crónicos:

He estado usando el NTI del Dr. Jim Boyd desde hace 25 días y suprimió el apretón. Mis músculos doloridos están curándose y no me he sentido mejor en los últimos dos años y medio. Se siente tan bien irse a la cama y saber que no estaré golpeando mis músculos, mis nervios, mis articulaciones, etc., con un rechinado incontrolable Y también me siento feliz por el costo. Fui primero a California a un dentista que me pidió un precio excesivo. Además, el NTI no fue colocado correctamente. El Dr. Boyd solucionó mi problema en Las Vegas, colocándolo correctamente y sin ningún costo. Para darle una idea mejor del costo, mi hija también aprieta sus dientes, así que llamamos a su dentista. El precio total es $190. No hay costos de laboratorio. Tampoco hay necesidad de impresiones o moldes dentales. Toma aproximadamente media hora colocar el dispositivo.

Revisé dispositivo del Dr. Boyd desde tu sitio web. El NTI - TSS implica un pequeño aparato bucal que fue instalado por mi dentista, que evita el contacto de los dientes frontales. El fabricante afirma que la mayor parte de la fuerza de mordida se genera por los dientes posteriores y, entonces, mediante la prevención del contacto entre ellos, las fuerzas de bruxismo se reducen y los síntomas de bruxismo del sueño se alivian. Experimenté un problema con el dispositivo, lo que lo hacía ineficaz, porque yo continué bruxando y simplemente el dolor reapareció en nuevos lugares. Por otra parte, la literatura reciente ha discutido una serie de casos en que el NTI - TSS ha sido tragado por el paciente.

Otro usuario escribió:

En mi experiencia personal, el dispositivo NTI del Dr. Boyd NO debe ser usado en pacientes con coronas en cualquiera de los incisivos centrales. La corona podrá fracturarse por la fuerza de palanca que hace el dispositivo ante el rechinado o apretón de los dientes.

Un estudio preliminar a corto plazo (Baad -Hansen et al., 2007) encontró que, a diferencia de la férula ordinaria, el NTI tiene un efecto inhibitorio sobre los músculos de cierre de la mandíbula durante el sueño, lo que sugiere que el NTI - tss puede inhibir con eficacia el bruxismo en algunos casos. Un estudio similar en 2008 concluyó que el "dispositivo NTI - tss puede ser utilizado con éxito para el tratamiento de bruxismo y STM (...) La férula NTI - tss puede estar justificada cuando se pretende una reducción de la actividad de los músculos de la mandíbula, o como un dispositivo de emergencia en pacientes con dolor temporomandibular agudo y, posiblemente, con apertura de la mandíbula restringida”.

Recomendación: Visite la página de internet del Dr. Boyd, lea informes independientes, compare con los distintos tratamientos en esta página y decida usted por su cuenta.

Tapar la nariz durante el sueño. Esta técnica consiste en tapar la nariz (con tela, papel, o incluso tapones especiales para tal fin), de modo que sólo se pueda respirar por la boca mientras se duerme. Obviamente, la idea de respirar por la boca toda la noche no es bienvenida por la mayoría de la gente. Además, al menos algunas personas pueden apretar o rechinar los dientes mientras están despiertas y respirando, abriendo sus labios (probarlo). A su vez, un bruxista usando esta técnica podría apretar o rechinar durante unos segundos con la boca cerrada, abrir la boca para tomar aire, bruxar de nuevo, y repetir el proceso. Por otro lado, esta técnica cuenta con las ventajas de simplicidad y autosuficiencia. Puede que funcione en algunos casos y por lo tanto merece un estudio cuidadoso.

Recomendación: El sentido común se opone a esta técnica. De todos modos, no hay precio ni daño involucrado en probarla. Entonces, pruébela por algunas noches y fíjese cómo resulta para usted.

Palabras finales: Si usted es un médico con un corazón, es posible que desee consultar todos los enlaces y referencias en este texto antes de prescribir una férula a un bruxador más (Harada et al., 2006). Si usted es un bruxista, espero que este texto lo ayude a tomar las riendas de su salud.

¡Buena Suerte!

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